Главе 
администрации сельского поселения
                                                                                            «Деревня Малая Песочня» 
                                                                                         В.В. Сычеву
от_______________________________
                                                                                                                                           (ф.и.о. полностью)
________________________________
проживающего(ей) по адресу:
________________________________
тел._____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

	Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, сотрудниками администрации сельского поселения «Деревня Малая Песочня» в целях всестороннего рассмотрения.

_______________                                                                                      _________________
дата                                                                                                                                                                                     подпись